COS’È L’IPOGONADISMO PRIMARIO E SECONDARIO?

COS’È L’IPOGONADISMO?

L’ipogonadismo è una condizione dovuta ad un’insufficienza endocrina di testicoli ed ovaie.

Si parla di ipogonadismo primitivo quando la lesione è a livello delle gonadi, mentre l’ipogonadismo secondario è imputabile ad un’insufficiente stimolazione delle gonadi a causa di una ridotta produzione di gonadotropine conseguente ad una disfunzione del diencefalo e dell’ipofisi.

Di recente, è stata evidenziata la presenza di una forma subclinica (in cui alterazioni biochimiche si associano o meno ai classici segni/sintomi) che rappresenta una forma di ipogonadismo sul cui approccio non vi è al momento un consenso univoco internazionale.

L’ipogonadismo è una situazione clinica che comporta una non adeguata produzione di ormoni sessuali: il testosterone da parte dei testicoli negli uomini e gli estrogeni da parte delle ovaie nelle donne.

IPOGONADISMO PRIMARIO

L’ipogonadismo primario comporta un deficit funzionale della gonade maschile (patologia testicolare).

Può riguardare la sola componente gameto-genetica e la relativa infertilità o la sola componente steroido-genetica, con il conseguente deficit di secrezione di testosterone, o entrambe.

CLASSIFICAZIONE

L’ipogonadismo primario può essere dovuto a cause congenite o acquisite. Le principali cause di ipogonadismo primario sono:

• Sindrome di Klinefelter
• Maschio 47,XYY
• Maschio 46,XX
• Microdelezioni del cromosoma y
• Criptorchidismo
• Sindrome di Steinert
• Sindrome di Noonan

Le principali cause acquisite di ipogonadismo primario sono:

• Late-Onset Hypogonadism (LOH, correlato all’età)
• Traumi
• Torsioni testicolari
• Neoplasie testicolari
• Orchiti
• Malattie autoimmunitarie: orchiti autoimmunitarie isolate e nel contesto di una sindrome poliendocrina autoimmunitaria
• Malattie sistemiche quali cirrosi epatica, diabete mellito, sindrome metabolica, insufficienza renale cronica
• invecchiamento

Le forme congenite sono genetiche e quella più diffusa è la Sindrome di Klinefelter (circa 1:600 maschi).

Il varicocele è una forma di ipogonadismo acquisito tra le più frequenti, può causare un deterioramento del quadro spermatico, ipotrofia testicolare ed una ridotta concentrazione ematica di testosterone circolante.

Ricordiamo ancora tra le patologie sistemiche responsabili di ipogonadismo primario, la cirrosi epatica dove si osservano ginecomastia e atrofia testicolare nel 50-75% dei casi, e l’insufficienza renale cronica, caratterizzata da ipogonadismo e disfunzione erettile.

DIAGNOSI

Nel caso di sospetto ipogonadismo primario, sarà utile effettuare un’ecografia testicolare, al fine di stabilire la sede, i volumi testicolari, la pervietà delle vie seminali e la presenza di varicocele.

Inoltre per la conferma eziologica devono essere eseguite lo studio del cariotipo (come per esempio per la Sindrome di Klinefelter) o lo studio con next generation sequencing, tecnologia che consente di sequenziare grandi genomi in un tempo ristretto, dell’ordine di settimane.

IPOGONADISMO SECONDARIO

L’ipogonadismo secondario derivante da un deficit dell’asse ipotalamo-ipofisario, può anch’esso essere congenito o acquisito.

Le principali cause sono:

• Trauma (il 10-15% dei soggetti maschili presenta un trauma encefalico)
• Idiopatica
• Disordini funzionali come iperprolattinemia (prolattinomi, ipotiroidismo, indotta da farmaci serotoninergici o antidopaminergici, indotta da oppiacei).
  – Nutrizionale
  – Malattie critiche
  – Diabete mellito
  – Sindrome metabolica
  – Malattia di Cushing (rara)
• Farmaci (estrogeni, steroidi anabolizzanti, progesterone)
• Malattie ipofisarie
  – Tumori (adenoma secernenti e non, craniofaringiomi, metastasi)
  – Processi infiltrativi o infettivi (ipofisiti primitive, sarcoidosi, tubercolosi, sifilide, virus, parassiti e miceti)
  – Trauma cerebrale
  – Sella vuota
  – Vascolari
  – Indotta da farmaci (GnRH agonisti e antagonisti), estrogeni, steroidi anabolizzanti, progestinici
  – Radiazioni ionizzanti

DIAGNOSI

La RMN della sella turcica è fondamentale nel sospetto di ipogonadismi secondari.

È importante per un corretto inquadramento diagnostico l’esame dei genitali esterni.

Si può effettuare, tra gli esami di laboratorio, uno spermiogramma per valutare le caratteristiche cinetiche e strutturali delle cellule spermatiche.

Successivamente si può fare un dosaggio di FSH, LH e testosterone che, individuando il deficit androgenico, permetterà di stabilire quale iter terapeutico seguire.

IPOGONADISMO MASCHILE

L’ipogonadismo maschile è caratterizzato dalla ridotta produzione di testosterone e da un’alterata produzione di spermatozoi da parte della gonade.

Clinicamente, nell’ipogonadismo a insorgenza puberale c’è un ridotto o assente sviluppo dei caratteri sessuali secondari, mentre se si manifesta nel periodo postpuberale i caratteri primari e secondari sono presenti.

Tra i 40 ed i 75 anni avviene un fisiologico calo dei livelli di testosterone circolante che configura la condizione di ipogonadismo tardivo specie se in comorbidità con altre patologie come per esempio diabete o sindrome metabolica.

La diagnostica ormonale deve tenere conto delle diverse fasi della crescita come della regolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo.

In epoca fetale e neonatale muta il recettore androgenico (AR) e induce insensibilità agli androgeni.

La mancata attività del recettore LH provoca micropene (ipogenitalismo) fino a non riuscire più a distinguere il sesso di appartenenza.

La sfida diagnostica è rappresentata dal riuscire a distinguere un caso ipogonadismo ipergonadotropo (così viene definito l’ipogonadismo secondario) da un ritardo dello sviluppo puberale.

IPOGONADISMO FEMMINILE

L’ipogonadismo è la condizione di deficit gametogenica ed endocrina dell’ovaio.

Si parla di ipogonadismo ipergonadotropo quando si ha un’insufficienza primitiva ovarica, mentre si parla di ipogonadismo ipogonadotropo quando la sede dell’ alterazione è ipotalamo-ipofisaria.

Il primo effetto che deriva da una ridotta funzionalità ovarica è sul ciclo mestruale.

Per amenorrea s’intende l’assenza di flusso mestruale della donna in età fertile.

Si distingue in primaria e secondaria.

Nel primo caso rappresenta la mancata comparsa del menarca entro i 16 anni di età, mentre nel secondo caso si ha un’assenza di 3 cicli consecutivi in caso di preesistente oligomenorrea.

L’amenorrea primaria può essere riportata ad un’insufficienza ovarica o dell’asse ipotalamo-ipofisario su base genetica oppure ancora in caso di alterazioni della funzionalità acquisita in età pre-puberale.

L’amenorrea secondaria può essere imputata ad un alterato funzionamento delle ovaie per cause genetiche, autoimmuni o iatrogene (in relazione ad una terapia farmacologica), o ancora in seguito ad un ridotto equilibrio dell’asse ipotalamo-ipofisario acquisito in fase post-puberale dovuto a varie cause, tra le quali: stress, calo ponderale, malnutrizione o un eccessivo esercizio fisico.

I sintomi sono rappresentati dall’ipoestrogenismo e fanno parte della sindrome climaterica con le tipiche vampate di calore, la secchezza della mucosa vaginale e la dispaurenia (la sensazione di dolore nell’atto della penetrazione).

In caso di tumori si possono aggiungere cefalea, abbassamento della vista, perdite lattiginose dai capezzoli e sintomi di altre carenze ormonali come nel caso dell’ipotiroidismo.

DIAGNOSI

In genere per effettuare una diagnosi di ipogogonadismo si valutano i dosaggi di FSH, LH e degli estrogeni.

Inoltre, possono essere prescritti le analisi del sangue, test genetici, la conta dei livelli di prolattina, l’analisi della tiroide, l’ecografia delle ovaie, la risonanza magnetica al cervello.